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Cancer
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Diabète
Tension Artérielle
Maladie thyroïdienne
Bronchite
Maladie Cardiaque
Cholestérol
Maladie gastro-intestinale
Perte auditive
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Affections rénales chroniques
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Problèmes de santé oculaire
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Santé bucco-dentaire
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Incontinence
Dépression
Anxiété
Excès de tabagisme
Excès dAlcool
Obésité
Chutes / Blessures / Accidents
Maladie du foie
Votre réponse
Symptômes ressentis par la personne âgée au cours des 6 dernières semaines:
Fièvre / Frissons
Changement de poids inexpliqué
Fatigue / Malaise / Faiblesse généralisée
Maux de Tête / Migraines
Vertiges
Douleur/Pression/Décharge des sinus
Ronflement excessif
Respiration Sifflante / Toux Chronique
Essoufflement
Douleur thoracique, pression ou oppression
Gonflement des mains / pieds / chevilles
Nausées / Vomissements
Douleurs abdominales
Brûlures destomac
Constipation ou diarrhée
Raideur / Douleur dans les articulations / muscles
Gonflement des articulations
Saignements / Ecchymoses faciles
Miction excessive
Soif/faim excessive
Bouffées de chaleur
Miction douloureuse / sanglante
Difficulté à uriner/Miction nocturne
Incontinence urinaire (fuites)
Éruption Cutanée
Anxiété / Attaques de Panique
Difficulté de Concentration
Sentiments de Culpabilité
Insomnie / Problèmes de sommeil
Perte dénergie
Pensées de se faire du mal à soi-même ou aux autres
Votre réponse
Médicaments pris
Oui
Non
Écrivez une liste des médicaments, des suppléments, un calendrier pour les prendre, ainsi que tout autre traitement actuel
La personne âgée fait-elle de l'exercice / va-t-elle marcher ?
Oui
Non
Pas Sûr
La personne âgée a-t-elle un antécédent de consommation de tabac?
Oui
Non
Pas Sûr
Dans le passé
La personne âgée consomme-t-elle de l'alcool?
Oui
Non
Pas Sûr
Dans le passé
Comment la personne âgée se sent-elle en général en termes de santé?
1
10
Passe-temps de la personne âgée
Adresse de résidence de la personne âgée
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